Still loading...
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | This Control Sheet template can be printed for manual completion, if IT equipment is not available | ||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||
4 | EMERGENCY CONTROL SHEET / FICHE DE CONTROLE URGENCES | Sheet no. / No. de Fiche | |||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||
6 | Date | Clerk / Employé | Location / Lieu | ||||||||||||||
7 | token/card token/carte No. | Name Household Representative/s Nom de Représentant/s du Foyer | Household Foyer | Children Enfants | Adults Adulte | Elderly pers. Agée | Spec. needs Besoin spéc. | Remarks Remarques | |||||||||
8 | 0-4 | 5-11 | 12-17 | 18-59 | >60 | ||||||||||||
9 | Total | M | F | M | F | M | F | M | F | M | F | ||||||
10 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 9 | |||||||||
11 | |||||||||||||||||
12 | 2 | ||||||||||||||||
13 | |||||||||||||||||
14 | 3 | ||||||||||||||||
15 | |||||||||||||||||
16 | 4 | ||||||||||||||||
17 | |||||||||||||||||
18 | 5 | ||||||||||||||||
19 | |||||||||||||||||
20 | 6 | ||||||||||||||||
21 | |||||||||||||||||
22 | 7 | ||||||||||||||||
23 | |||||||||||||||||
24 | 8 | ||||||||||||||||
25 | |||||||||||||||||
26 | 9 | ||||||||||||||||
27 | |||||||||||||||||
28 | 10 | ||||||||||||||||
29 | |||||||||||||||||
30 | 11 | ||||||||||||||||
31 | |||||||||||||||||
32 | 12 | ||||||||||||||||
33 | |||||||||||||||||
34 | 13 | ||||||||||||||||
35 | |||||||||||||||||
36 | 14 | ||||||||||||||||
37 | |||||||||||||||||
38 | 15 | ||||||||||||||||
39 | |||||||||||||||||
40 | 16 | ||||||||||||||||
41 | |||||||||||||||||
42 | 17 | ||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||
44 | 18 | ||||||||||||||||
45 | |||||||||||||||||
46 | 19 | ||||||||||||||||
47 | |||||||||||||||||
48 | 20 | ||||||||||||||||
49 | |||||||||||||||||
50 | TOTAL | ||||||||||||||||
51 | Specific Needs / Besoins spécifiques: list here the SN codes retained for this registration exercise | ||||||||||||||||
52 | SC | unaccompanied/separated child | |||||||||||||||
53 | add codes from worksheet " SN codes narrative" | ||||||||||||||||
54 | |||||||||||||||||
55 | |||||||||||||||||
Loading...